본인부담상한제

환급 대상과 제외되는 병원비

직장가입자·지역가입자·피부양자가 건강보험이 적용되는 진료를 받고 낸 본인일부부담금을 한 해 단위로 합산합니다. 개인별 상한액을 넘었는지는 공단이 보험료 수준과 진료내역을 확인해 정산합니다. 의료급여의 본인부담 보상·상한제는 별도 기준입니다.

비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실2~3인실 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등은 제외됩니다. 총 결제액이300만원이어도 그300만원 전부를 계산에 넣는 것은 아닙니다.

2025년 진료분 소득구간별 상한액

아래 표는2026년에 사후정산하는2025년 진료분입니다. 2026년에 새로 받은 진료에는 해당연도 기준을 적용하므로 이 표를 그대로 쓰지 마세요. 요양병원 입원일수가120일을 초과하면 오른쪽 별도 상한액을 봅니다.

예를 들어 상한제에 포함되는 본인부담금이300만원이고 일반1분위89만원을 적용받는다면 차액211만원이 계산됩니다. 자신의 분위·제외항목·이미 지급된 금액에 따라 실제 환급액은 달라집니다.

안내 시작일과 실제 지급 시기

2025년 진료분은2026년8월31일부터 지급 안내가 시작됐습니다. 지급동의계좌를 미리 등록한 대상자는9월2일부터 순차 지급되며, 미등록자는 신청 안내에 따라 본인 명의 계좌를 제출합니다. 이 날짜가 모든 사람의 입금일이나 신청마감일이라는 뜻은 아닙니다.

올해는 네이버·PASS·카카오톡 전자문서를 우선 발송하고 미열람 등에 우편을 사용합니다. 알림을 못 받았더라도 공단의 환급금 조회 메뉴를 직접 확인하세요.

조회·계좌신청·가족 대리신청

1. 공단 홈페이지 또는 건강보험25시 앱에 본인 인증으로 접속합니다.
2. 환급금 조회·신청에서 본인부담상한액 초과금과 진료연도를 확인합니다.
3. 본인 명의 계좌를 입력하고 신청 결과를 보관합니다.
4. 온라인 이용이 어려우면1577-1000 또는 공단 지사에 전화·방문·팩스·우편 접수를 문의합니다.

본인 계좌 지급이 원칙입니다. 치매·의식불명 등의 사유로 가족이나 다른 사람의 계좌를 신청할 때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등의 추가서류가 필요할 수 있습니다. 대리인 관계와 환자의 상황에 따라 서류가 달라지므로 지사에 먼저 확인합니다.

지급동의계좌 등록에 동의하면 향후 초과금이 생길 때 등록계좌로 자동 지급받을 수 있습니다. 계좌를 해지·변경했다면 공단에 현재 정보를 확인하세요.

누구의 계좌로 신청하는지에 따른 서류

치매·의식불명 등으로 위임할 수 없으면 가족 신청에서 진단서와 예금주 신분증 사본 등 대체서류를 확인합니다. 미성년자는 법정대리인 계좌로 신청할 수 있으며, 부모가 이혼한 경우 친권자가 미성년자 기본증명서를 제출합니다.

가족 계좌의 전화 신청은 미성년자의 법정대리인 또는 30만원 이하 지급결정 건의 배우자·직계가족만 가능합니다. 상속은 100만원 이하 결정 건의 상속인에 한해 전화 신청할 수 있습니다. 공단의 계좌별 신청방법·구비서류 표와 안내문을 함께 확인하세요.

사전급여·미수령·환수 확인

같은 병·의원에서 해당연도 최고상한액을 넘으면 초과분을 요양기관이 공단에 청구하는 사전급여가 적용될 수 있습니다. 개인의 낮은 소득구간 상한액에 도달했다고 그 즉시 모든 병원에서 결제가 멈추는 구조는 아닙니다. 요양병원은2020년부터 사전급여 적용에서 제외됐습니다.

미수령 환급금은 공단 조회에 표시된 권리와 신청기한을 확인합니다. 건강보험 급여를 받을 권리에는3년 소멸시효가 적용되므로 ‘오늘부터3년치 병원비를 무조건 새로 환급’한다는 의미로 해석하지 마세요. 기산일과 미지급 내역은 공단에 확인합니다.

보험료 재정산이나 병원의 착오청구, 중복지원 등의 사실이 확인되면 지급액이 달라지거나 환수될 수 있습니다. 실손보험 정산도 가입보험사의 해당 계약과 지급내역을 대조합니다.

2026년10월8일부터는 법 개정에 따라 건강보험료·법정 징수금 체납액을 공제하고 초과금이 지급될 수 있습니다. 현재 지급과 시행 후 처리를 구분해 확인하세요.

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