건강보험 산정특례
암은 대상 급여 진료비의 5%, 희귀·중증난치질환은 10%를 본인이 부담하도록 낮추는 건강보험 제도입니다. 결핵·잠복결핵의 대상 진료는 본인부담을 면제합니다. 등록 대상 질환은 확진 후 30일 이내 신청하면 확진일부터 적용하는 기준이 있습니다.
공식 자료 확인 2026-09-09- 대상
- 암·희귀질환 등 지정 질환의 등록기준을 충족한 건강보험 가입자·피부양자가 대상입니다.
- 지원
- 암은 대상 급여 진료비의 5%, 희귀·중증난치질환은 10%를 본인이 부담합니다.
- 확인
- 등록 대상은 확진 후 30일 이내 공단에 신청하고 접수일과 등록 결과를 대조하세요.
적용 대상과 진료
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵·잠복결핵감염 등 지정 질환으로 확진받고 등록기준을 충족한 건강보험 가입자 또는 피부양자가 대상입니다. 의사가 질환별 필수검사와 등록기준을 확인합니다.
뇌혈관·심장질환·중증외상은 별도 등록절차 없이 고시의 상병·수술·치료와 의료기관 요건에 따라 적용합니다. 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)도 별도 등록절차 없이 적용하는 예외입니다.
등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료도 적용합니다. 감기 등 등록 질환과 무관한 진료에는 일반 본인부담률을 적용합니다.
질환별 부담률과 적용기간
| 질환군 | 본인부담 | 적용기간·주요조건 |
|---|---|---|
| 암 | 5% | 등록 5년, 재등록요건별 확인 |
| 희귀·중증난치 | 10% | 원칙 5년, 상세불명 희귀질환 1년 |
| 중증치매 | 10% | 5년, V810은 연 60일+조건부 60일 |
| 중증화상 | 5% | 1년, 의학적 판단에 따른 6개월 연장 가능 |
| 결핵 | 면제 | 대상 결핵 진료, 치료결과 보고에 따른 종료일까지 |
| 잠복결핵감염 | 면제 | 1년, 등록기준을 충족한 해당 진료 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 해당 수술·급성기 진료 최대 30일 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일, 복잡 선천성심기형·심장이식 최대 60일 |
| 중증외상 | 5% | 권역외상센터 등 요건 충족 시 최대 30일 |
대상 급여 진료비 1,000만원에 5%가 적용되면 그 부분의 부담은 50만원입니다. 비급여·전액본인부담·선별급여와 2~3인실 입원료·식대 등 별도 부담률 항목은 이 계산에서 제외합니다.
확진 후 30일과 시작일
암·희귀·중증난치 등 등록 대상 질환은 확진일부터 30일 이내 공단에 등록 신청하면 확진일부터 적용받는 기준이 있습니다. 토요일·공휴일도 30일 계산에 포함됩니다. 기한을 지나 신청하면 원칙적으로 공단 신청일부터 적용합니다.
원무과와 공단에서 확진일·공단 접수일·특정기호·적용 시작일과 종료일을 대조하세요. 심장·뇌혈관질환처럼 등록 없이 진료청구로 적용하는 유형은 별도 경로입니다.
확진 이전의 검사·진료비는 적용에서 제외합니다.
의사 확인과 등록 신청
- 담당의사에게 질환별 필수검사와 산정특례 등록기준 충족 여부를 확인합니다.
- 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서에 대상자 또는 가족이 서명합니다.
- 공단 지사 방문·우편·팩스로 제출하거나 의료기관의 전산 대행신청을 이용합니다.
- 등록 완료 후 신청서에 적은 휴대전화의 알림톡 또는 이메일로 결과가 오는지 확인합니다.
- 등록내역의 특정기호·적용 시작일·종료일과 진료비 계산서를 대조합니다.
신청 후 등록내역을 확인하는 곳
- 공단 홈페이지: 민원서비스 → 서비스찾기 → 산정특례 등록내역 조회
- 건강보험25시 앱: 메뉴 → 의료비지원 → 산정특례 등록내역 조회
- 공단 지사: 본인 신분증과 산정특례 개인정보 열람 요구서 제출. 대리인은 위임장 등 추가서류를 방문 전 확인
등록 완료는 공단 접수일과 등록 결과로 확인합니다. 30일이 임박하면 원무과에 접수일을 묻고 공단 1577-1000에 진행상태를 문의하세요.
재등록과 치매 사용일수
종료 3개월 전부터 재등록 준비
현재 공단 서비스 안내는 재등록 신청기한을 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지로 안내합니다. 암은 종료 시점에 잔존암·전이암·재발이 있고 암의 제거·소멸을 위한 항암치료 등이 계속되는 등 재등록기준을 충족해야 합니다. 단순 추적검사만으로 자동 연장되지 않습니다.
희귀·중증난치질환은 등록 질환이 남아 있고 재등록기준을 충족해야 합니다. 원칙적으로 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록을 인정하되 유전자학적 검사는 예외입니다. 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록할 수 없습니다. 중증치매도 종료 시점의 임상소견·검사결과 등 별도 재등록기준을 의료진이 확인합니다.
중증화상은 별도 경로입니다. 특례 종료 후 2년 이내 고시에서 정한 수술을 받은 경우 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록을 신청하며, 1회에 한합니다. V306은 재등록 대상이 아닙니다. 중증화상 재등록은 의료기관 대행이 불가하므로 공단 지사에 신청서를 제출합니다.
중증치매 V810은 기본 60일도 사전승인 필요
V810은 등록기간 5년 동안 연간 기본 60일을 관리합니다. 기본 기간도 진료 건별로 사전승인을 신청합니다. 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 공단 지사에 직접 제출하거나 의료기관이 요양기관정보마당에서 전산 신청할 수 있습니다.
기본 60일을 쓴 뒤 추가 60일은 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관의 신경과·정신과 전문의가 의학적 필요성을 인정해야 합니다. 같은 신청서와 의사소견서를 공단 지사에 직접 제출하며, 연장은 전산 신청이 불가합니다. 병원과 공단에서 사용일수·승인 상태를 함께 확인하세요.
특례를 적용한 뒤 남은 의료비
남은 급여 본인부담금은 본인부담상한제 대상 항목이면 연간 합산합니다. 비급여 등 제외항목은 상한제·재난적의료비 각각의 요건을 적용합니다.
자주 묻는 질문
5년 뒤에도 자동으로 계속되나요?
암·희귀·중증난치질환 등은 종료 시점의 재등록요건을 충족해야 합니다. 재등록 신청은 종료 3개월 전부터 종료일까지입니다.
30일이 지나면 앞으로도 못 받나요?
등록요건을 충족하면 신청할 수 있습니다. 30일을 넘긴 신청은 원칙적으로 신청일부터 적용합니다.
예전에 희귀질환 대상이 아니었는데 다시 봐야 하나요?
현재 질환명과 질병코드로 의료진·공단에서 등록 대상 여부를 재확인하세요. 대상 질환과 등록기준은 변경될 수 있습니다.
산정특례와 돌봄 지원은 같은가요?
산정특례는 건강보험 진료비 부담을 낮춥니다. 장기요양 등급과 돌봄서비스는 별도 신청·판정 제도입니다.
확인한 공식 자료
2026-09-09 기준으로 확인했습니다. 개인의 최종 지원 여부는 담당 기관에서 심사합니다.