건강보험 산정특례
암·희귀질환 등 지정된 질환의 건강보험 급여 본인부담률을 낮추는 제도입니다. 모든 병원비가 5~10%가 되는 것은 아니며, 결핵·잠복결핵은 대상 진료의 본인부담이 면제됩니다. 등록이 필요한 질환인지와 확진 후 30일 이내 신청 여부를 먼저 확인하세요.
공식 자료 확인 2026-09-09- 대상
- 질환별 등록·진료 기준 충족자 소득보다 의학적 기준·건강보험 자격 확인
- 지원
- 대상 급여 진료 본인부담 0~10% 결핵·잠복결핵은 해당 진료 본인부담 면제
- 확인
- 등록 대상 질환은 확진 후30일 기한 넘으면 원칙적으로 신청일부터
어떤 진료에 적용되나요?
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵·잠복결핵감염 등 지정 질환으로 확진받고 등록기준을 충족한 건강보험 가입자 또는 피부양자가 대상입니다. 의사가 질환별 필수검사와 등록기준을 확인합니다.
뇌혈관·심장질환·중증외상은 별도 등록절차 없이 고시의 상병·수술·치료와 의료기관 요건에 따라 적용합니다. 중증난치질환 중 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)도 별도 등록절차 없이 적용하는 예외입니다.
등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증 진료도 적용 범위에 포함됩니다. 같은 사람의 감기 등 무관한 진료에는 일반 본인부담률이 적용될 수 있습니다. 저소득 여부를 심사해 현금을 주는 사업과는 다릅니다.
질환별 부담률과 적용기간
| 질환군 | 본인부담 | 적용기간·주요조건 |
|---|---|---|
| 암 | 5% | 등록 5년, 재등록요건별 확인 |
| 희귀·중증난치 | 10% | 원칙 5년, 상세불명 희귀질환 1년 |
| 중증치매 | 10% | 5년, V810은 연 60일+조건부 60일 |
| 중증화상 | 5% | 1년, 의학적 판단에 따른 6개월 연장 가능 |
| 결핵 | 면제 | 대상 결핵 진료, 치료결과 보고에 따른 종료일까지 |
| 잠복결핵감염 | 면제 | 1년, 등록기준을 충족한 해당 진료 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 해당 수술·급성기 진료 최대 30일 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일, 복잡 선천성심기형·심장이식 최대 60일 |
| 중증외상 | 5% | 권역외상센터 등 요건 충족 시 최대 30일 |
건강보험 급여 중 산정특례가 적용되는 부분을 낮춥니다. 비급여·전액본인부담·선별급여뿐 아니라 2~3인실 입원료·식대처럼 본인부담률을 별도로 정한 항목에는 이 비율을 일괄 적용하지 않습니다. 예를 들어 해당 급여 진료비 1,000만원에 5%가 적용되면 그 부분의 부담은 50만원이지만, 별도 비급여는 추가됩니다.
확진일부터 30일과 적용 시작일
암·희귀·중증난치 등 등록 대상 질환은 확진일부터 30일 이내 공단에 등록 신청하면 확진일부터 적용받는 기준이 있습니다. 토요일·공휴일도 30일 계산에 포함됩니다. 기한을 지나 신청하면 원칙적으로 공단 신청일부터 적용합니다.
확진일, 신청일, 등록된 특정기호, 적용 시작일·종료일을 원무과와 공단에서 확인하세요. 심장·뇌혈관질환처럼 별도 등록 없이 진료청구로 적용되는 유형에는 같은 등록절차를 요구하지 않습니다.
확진 이전의 검사·진료비는 산정특례 적용에서 제외됩니다. 적용일을 등록 이전의 모든 진료로 확대해 계산하지 마세요.
의사 확인부터 등록 완료 확인까지
- 담당의사에게 질환별 필수검사와 산정특례 등록기준 충족 여부를 확인합니다.
- 의사가 발행한 건강보험 산정특례 등록 신청서에 대상자 또는 가족이 서명합니다.
- 공단 지사 방문·우편·팩스로 제출하거나 의료기관의 전산 대행신청을 이용합니다.
- 등록 완료 후 신청서에 적은 휴대전화의 알림톡 또는 이메일로 결과가 오는지 확인합니다.
- 등록내역의 특정기호·적용 시작일·종료일과 진료비 계산서를 대조합니다.
신청 후 등록내역을 확인하는 곳
- 공단 홈페이지: 민원서비스 → 서비스찾기 → 산정특례 등록내역 조회
- 건강보험25시 앱: 메뉴 → 의료비지원 → 산정특례 등록내역 조회
- 공단 지사: 본인 신분증과 산정특례 개인정보 열람 요구서 제출. 대리인은 위임장 등 추가서류를 방문 전 확인
병원에 서류를 냈다는 사실만으로 등록 완료를 판단하지 마세요. 30일 기한이 임박하면 원무과에 공단 접수일을 확인하고 공단 1577-1000에 진행상태를 문의합니다.
재등록·치매 사용일수·남은 의료비
종료 3개월 전부터 재등록 준비
현재 공단 서비스 안내는 재등록 신청기한을 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일까지로 안내합니다. 암은 종료 시점에 잔존암·전이암·재발이 있고 암의 제거·소멸을 위한 항암치료 등이 계속되는 등 재등록기준을 충족해야 합니다. 단순 추적검사만으로 자동 연장되지 않습니다.
희귀·중증난치질환은 등록 질환이 남아 있고 재등록기준을 충족해야 합니다. 원칙적으로 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록을 인정하되 유전자학적 검사는 예외입니다. 신생아 호흡곤란증후군(P22)은 재등록할 수 없습니다. 중증치매도 종료 시점의 임상소견·검사결과 등 별도 재등록기준을 의료진이 확인합니다.
중증화상은 별도 경로입니다. 특례 종료 후 2년 이내 고시에서 정한 수술을 받은 경우 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록을 신청하며, 1회에 한합니다. V306은 재등록 대상이 아닙니다. 중증화상 재등록은 의료기관 대행이 불가하므로 공단 지사에 신청서를 제출합니다.
중증치매 V810은 기본 60일도 사전승인 필요
V810은 등록기간 5년 동안 연간 기본 60일을 관리합니다. 기본 기간도 진료 건별로 사전승인을 신청합니다. 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 공단 지사에 직접 제출하거나 의료기관이 요양기관정보마당에서 전산 신청할 수 있습니다.
기본 60일을 쓴 뒤 추가 60일은 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관의 신경과·정신과 전문의가 의학적 필요성을 인정해야 합니다. 같은 신청서와 의사소견서를 공단 지사에 직접 제출하며, 연장은 전산 신청이 불가합니다. 병원과 공단에서 사용일수·승인 상태를 함께 확인하세요.
특례를 적용한 뒤 남은 의료비
남은 본인부담금도 본인부담상한제 대상 항목이면 연간 합산될 수 있습니다. 비급여까지 모두 환급되는 것은 아니므로 상한제·재난적의료비의 별도 요건과 제외항목을 확인합니다.
등록·비급여·재확인 질문
5년 뒤에도 자동으로 계속되나요?
아닙니다. 암·희귀·중증난치 등 해당 질환의 재등록요건과 신청시기를 확인해야 합니다.
30일이 지나면 앞으로도 못 받나요?
등록요건을 갖춰 신청할 수 있지만 원칙적으로 신청일부터 적용되어 이전 진료가 소급되지 않을 수 있습니다.
예전에 희귀질환 대상이 아니었는데 다시 봐야 하나요?
대상 질환과 등록기준은 변경될 수 있습니다. 현재 질환명·질병코드로 의료진과 공단에 재확인하세요. 과거 검색결과의 질환개수만으로 판단하지 않습니다.
산정특례와 돌봄 지원은 같은가요?
산정특례는 건강보험 진료비 부담을 낮춥니다. 장기요양 등급과 돌봄서비스는 별도 신청·판정 제도입니다.
확인한 공식 자료
2026-09-09 기준으로 확인했습니다. 개인의 최종 지원 여부는 담당 기관에서 심사합니다.